用語ミニ辞典

40歳以上65歳未満の被保険者が負担する介護保険制度への拠出金相当分の保険料。医療保険料と合わせて徴収され、介護保険財政の安定化を図る。高齢化の進展により引き上げ傾向が続いており、現役世代の負担増加要因となっている。

2026年度診療報酬改定で導入される、継続的な医療提供を行うかかりつけ医の機能を評価する新たな仕組み。後期高齢者の継続的な医療提供体制に直接影響し、地域医療の質向上を目的としている。

入院患者の状態像（重症度・医療依存度）を一定の評価基準に基づいてスコアリングする指標で、急性期一般入院料等の算定要件となる「該当患者割合」の算出に用いられる。

評価項目はA・B・Cの3区分から構成され、モニタリングや処置の実施状況などを看護師が記録する。診療報酬改定において基準値の変更が行われると、病院が選択できる入院料区分や収益構造に直接影響する。

患者が必要な医療サービスを適切なタイミングで受けられる環境のこと。地理的・経済的・時間的な要因により左右される。医療制度設計において医療の質、費用負担とのバランスが重要とされる。

通常の医療費負担に加えて、患者が追加で支払う費用のこと。たとえば、市販薬でも入手できる薬（OTC類似薬）を保険で処方する場合に、一定の自己負担額を求める仕組みがこれにあたります。患者の費用意識を高め、適正な受診を促す目的があります。

医療機関が患者を診察する際に基本的に算定できる診療報酬の総称で、初診料・再診料・入院基本料などが含まれる。物価や賃金の動向を踏まえて診療報酬改定のたびに点数が見直され、医療機関の基礎的な収入に直結する。2026年6月改定では物価・賃上げ対応の観点から引き上げが行われた。

急性期医療を提供する病院が算定できる入院基本料の区分で、重症度・看護必要度などの要件を満たす患者割合に応じて段階的に設定されている。看護必要度の該当患者割合が算定要件の核心であり、区分によって必要な人員配置や施設基準が異なる。診療報酬改定のたびに要件が見直されるため、急性期病院の経営・人員計画に直接影響する。

医療保険制度において、保険給付の範囲・水準と患者や保険者の負担のバランスを適切に調整すること。制度の持続可能性確保と公平性の観点から、給付内容や負担割合を見直す政策的取り組み。後期高齢者医療制度でも重要な課題となっている。

医療保険制度における給付内容と保険料・自己負担の関係性を示す構造。高齢化進展により給付費の増加と負担能力のバランスが課題となり、制度改正の重要な検討要素となっている。

全国健康保険協会が運営する健康保険制度で、主に中小企業の従業員とその家族が加入する。約3,900万人の被保険者・被扶養者を抱える日本最大の医療保険者。保険料率は医療分と介護分に分かれ、毎年度見直しが行われる。

医療保険制度におけるシステム共通化のためのソフトウェアモジュール。医療DX推進の一環として各種制度で共通利用される算定システムの基盤となる技術要素。

国民健康保険において、世帯員数に応じて按分される均等割保険料を所得の低い世帯や特定の対象者に対して減額する仕組み。子育て世帯の負担軽減策として未就学児への軽減措置が先行して導入されており、健保法等改正案では対象を未就学児から高校生年代まで拡充する措置が審議されている。

株式配当・譲渡益などの金融所得を後期高齢者医療制度の保険料算定に組み込む仕組み。現行制度では金融所得が保険料算定の基礎に十分反映されていないとの指摘を受け、健保法等改正案の主要論点の一つとなっている。マイナンバーを活用した金融機関の法定調書オンライン提出義務化の検討とあわせて審議されている。

診療報酬改定において、新たな算定要件や取扱いについて生じる疑問や不明点に対して、厚生労働省が公式に見解を示すもの。改定内容の詳細な運用方法を明確化し、医療機関の適切な算定を支援する。通常、改定施行前後に複数回にわたって公表される。

健康保険組合が運営する被用者保険の一種。主に大企業とその従業員が加入し、独自の付加給付を提供することが多い。健康保険組合連合会（健保連）が各組合の利益を代表する。

現在は利用者負担なしで作成されている介護保険のケアプラン（居宅サービス計画）について、利用者に一部費用を負担させる仕組みを導入すること。

社会福祉法等改正案の審議では、まず住宅型有料老人ホーム入居者を対象とした限定的な有料化が議論されているが、将来的に居宅全体へ拡大されることへの懸念が示されている。

全国の健康保険組合（健保組合）が加盟する全国組織。健保組合の共通課題に関する調査・研究・政策提言のほか、情報発信（健保ニュース等の刊行）を行う。略称は健保連。

妊娠・出産費用の負担軽減、高齢者医療制度の見直し、保険料負担の適正化を柱とする医療保険制度の改正法。各保険者の制度運営や被保険者の負担・給付に広範な影響を与える重要な法律改正。

高額療養費制度において、1か月間（同一暦月）に被保険者が医療機関等に支払う自己負担額の上限として設定された金額。所得区分ごとに異なる金額が定められており、これを超えた分は高額療養費として支給される。

2026年8月施行の見直しでは全所得区分で引き上げられ、例えば年収650〜770万円の区分では月8万円から8.6万円へ、さらに2027年8月には11万円へと段階的に改定される。

1か月の医療費の自己負担額が高額になった場合に、限度額を超えた分を払い戻す制度。限度額は収入によって異なり、後期高齢者医療制度では所得区分ごとに上限が設けられています。あらかじめ「限度額適用認定証」を取得しておくと、窓口での支払いを上限額に抑えることができます。

高額療養費制度における自己負担限度額や所得区分などを改定する政策的取り組み。医療保険財政の持続可能性確保と給付・負担の公平性向上を目的として検討・実施される。

2026年8月に第1段階の施行が予定されており、被保険者の窓口負担に直接影響するため、保険者による周知・準備対応が求められている。

75歳以上の方（一部65歳以上で障害のある方も含む）を対象とした医療保険制度。各都道府県に設置された「後期高齢者医療広域連合」が運営しています。保険料は加入者が個人として納め、医療費の自己負担割合は原則1割（現役並み所得者は3割）です。

後期高齢者医療制度を運営する地方自治体の連合組織。75歳以上の高齢者を対象とした医療保険の保険者として、保険料徴収や医療給付を担当する。都道府県単位で設置されている。

現役世代の医療保険（健康保険組合、協会けんぽ等）が後期高齢者医療制度の財政を支援するために拠出する資金。高齢化の進展により毎年増加傾向にあり、現役世代の保険料負担に直接的な影響を与える。世代間の医療費負担を調整する重要な仕組みである。

診療報酬改定において厚生労働省が公表する包括的な資料。診療報酬点数の算定方法、医療機関の施設基準、疑義解釈資料、各種訂正通知などを体系的にまとめたもので、医療機関や保険者が新制度を適切に運用するための基盤資料となる。

2026年8月の高額療養費制度見直しで導入される仕組みで、患者が先発医薬品を選択した場合に後発医薬品（ジェネリック）との価格差の2分の1を自己負担上限額の計算に反映させる措置。

後発品への切り替えを促しつつ、先発品を選ぶ患者には一定の追加負担を求めることで医療保険財政の持続性を図る設計となっている。

行政機関が法令の実施や解釈について、一般に向けて公表する行政文書。診療報酬制度では、厚生労働省告示として診療報酬点数表や施設基準の具体的内容が示される。省令と併せて医療機関の実務運用の根拠となる。

国民全員が何らかの医療保険に加入する制度。日本では健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度などにより、すべての国民が医療保険でカバーされている。医療費の一部負担により医療サービスを受けることができる。

同種の事業・業務に従事する者が設立する国民健康保険の保険者。医師・弁護士・建設業従事者など職種別の組合が全国に存在し、市町村国保とは別の財政運営を行う。

国庫補助率の引き下げ基準については健保法等改正案で見直しが議論されており、財政力の高い組合への補助削減が論点となっている。

国が保険者等に対して交付する補助金の、対象事業費に占める割合。国民健康保険組合（国保組合）に対する国庫補助率については、健保法等改正案において引き下げ基準の見直しが議論されており、基準の客観性・納得性が論点となっている。

人または動物の細胞を培養・加工して作られる医療製品の総称。細胞治療製品・遺伝子治療製品・組織工学製品などが含まれ、薬機法（医薬品医療機器等法）上で医薬品・医療機器とは独立したカテゴリとして規定されている。

保険適用にあたっては薬価収載とは別の手続きが設けられており、中医協での個別審議を経て保険給付の可否と償還価格が決定される。

革新的な医薬品・再生医療等製品を、真に必要な患者に適切に使用するため、厚生労働省が策定する使用基準に関するガイドライン。対象患者の条件、投与施設の要件、医師の経験要件などが規定される。

保険適用と同時または前後して策定・改訂されることが多く、保険給付の実施条件を実質的に規定する役割を担う。

診療報酬の点数計算や適用条件を定める具体的な方法。診療報酬改定時に詳細が示され、医療機関の請求事務と保険者の審査業務の基準となる重要な実務情報である。

財務大臣の諮問機関として国の財政制度や予算編成のあり方を審議する機関。医療制度改革においても重要な政策提言を行い、社会保障費の適正化に関する議論を主導する。

マイナ保険証を取得・利用できない被保険者に対して保険者が交付する、医療機関での保険資格確認に使用できる書類。マイナンバーカードを持たない、またはカードの健康保険証利用登録を行っていない人向けの代替手段として位置づけられる。2026年8月以降は従来の保険証が使用不可となるため、マイナ保険証と並んで資格確認の主要手段となる。

診療報酬を算定するために医療機関が満たすべき設備・人員・運営に関する基準。特定の診療報酬項目を算定するための前提条件として設定され、医療の質と安全性を確保する役割を担う。診療報酬改定時に見直されることが多い。

診療報酬改定において、新たな算定要件や基準を満たすことを厚生労働省に届け出る手続き。届出期限を過ぎると算定開始時期に影響するため、改定施行前の迅速な対応が求められる。医療機関が改定後の診療報酬を適切に算定するための重要な事務手続きである。

難治性疾患のうち厚生労働大臣が指定した疾患（指定難病）の患者に対し、医療費の自己負担を軽減するための医療費助成を行う制度。難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）に基づく。

高額薬剤の保険適用時には高額療養費制度と組み合わせることで、患者の実質的な自己負担をさらに抑える効果がある。

重篤な状態にある小児患者を対象とした集中治療室（PICU）での管理を評価する診療報酬の点数。高度な医療機器と専門スタッフの常時配置が施設基準として求められる。2026年6月改定では最大563点の引き上げが行われ、小児医療体制の強化が図られた。

各省庁の大臣が制定する命令で、法律の委任に基づいて具体的な実施内容を定める。診療報酬制度においては、厚生労働省令として点数表の詳細や算定要件などが規定される。法律よりも詳細で実務的な内容を含む。

高額療養費制度における自己負担限度額の計算基準となる所得区分を、現行の5区分から細分化して適用する改正措置。2027年8月の第2段階施行で現行5区分から13区分へ拡大される予定。

区分をより細かく設定することで所得水準に応じた負担の平準化が図られ、高所得者には相応の上限額が設定される。

医療機関が保険者に対して行う診療報酬請求（レセプト）を受け取り、内容の審査を行ったうえで保険者に代わって費用を支払う機関の総称。代表的な機関として社会保険診療報酬支払基金（支払基金）と国民健康保険団体連合会（国保連）がある。

診療報酬改定の告示・通知が出るたびに審査基準の更新対応が必要となるため、改定実務の重要なプレイヤーとして位置付けられる。

医療機関や薬局が保険から受け取る報酬（診療報酬）の基準を見直すこと。原則として2年に1度実施され、医療技術の進歩や医療費の動向を踏まえて点数（金額）が改定されます。患者の自己負担額や受けられる医療サービスの内容にも影響するため、注目度の高い改定です。

医療行為や薬剤に対する診療報酬の点数を定めた表。1点＝10円として医療機関の収入や患者の自己負担額を決定する基礎資料となる。診療報酬改定時に改正される。

高額療養費制度において、1か月間に医療機関等に支払う医療費の自己負担が一定額を超えた場合に適用される上限額。所得区分に応じて額が設定されており、超過分は高額療養費として払い戻される。2026年度の制度見直しでは所得区分自体の再編が行われ、令和8年8月（第1段階）・令和9年8月（第2段階）と段階的に新たな限度額が適用される予定。

前年の所得が一定基準以下であるなどの理由により、市区町村民税（住民税）が課税されない世帯。高額療養費制度では低所得者区分（区分Ⅰ・Ⅱ）に分類され、自己負担限度額が一般の被保険者より低く抑えられる。

2026年8月の制度見直しでは、この世帯への上限引き上げ幅は年金改定率の範囲内に抑制され、負担急増が回避される設計となっている。

高額療養費制度の抜本的な見直しを主眼とした議員立法（プログラム法案）で、衆議院で審議中の法律案（2026年4月20日時点）。高額療養費の長期療養者への法的配慮や将来的な制度設計の方向性を規定することを目的とする。

健康保険法等の一部を改正する法律（政府提出法案）とは別に提出されており、衆院本会議での健保法等改正案可決後も継続審議となっている。

高血圧症・脂質異常症・糖尿病等の生活習慣病患者に対して、治療計画書を作成し療養上の管理を継続的に行うことを評価する診療報酬上の管理料。患者ごとの血圧・血糖・脂質などの目標値を設定した文書を交付することが要件とされており、単なる処方のみの外来と区別される。

2024年度改定以降、算定対象・要件・点数体系の見直しが続いており、生活習慣病の外来管理の中核的な報酬項目として位置付けられる。

これまで公的医療保険の給付対象外とされていた正常な経膣分娩を、保険診療として現物給付（窓口での自己負担を保険者が直接医療機関に支払う形式）の対象とする措置。

健保法等改正案に盛り込まれており、全国一律の基本単価に地域加算を設ける方針が国会審議で説明されている。実施により出産費用の見える化と自己負担の予見可能性向上が期待される。

65〜74歳（前期高齢者）の医療費が各保険者間で偏在することを調整するために、被用者保険（健保組合・協会けんぽ等）が拠出する納付金。加入者数に応じた財政調整の仕組みであり、健保組合にとって大きな財政負担要因となっている。

後期高齢者支援金とあわせて「高齢者医療向け拠出金」と総称されることが多く、健保組合全体では両者の合計が3.8兆円規模に達している。

高額療養費制度において、直近12か月以内に同一世帯で自己負担限度額を超えた月が3回以上あった場合に適用される特例措置。4回目以降は通常の上限額よりも低い「多数回該当額」が自己負担限度額として適用される。

2026年8月の制度見直しでは、年収370〜770万円層の多数回該当額は44,400円に据え置かれる一方、他の所得区分では引き上げが行われる。

プライマリケアを継続的に担う診療所・中小病院が、複数の慢性疾患を持つ患者に対して総合的な外来管理を行った場合に算定できる診療報酬の加算。地域包括診療料と並び、かかりつけ医機能の評価体系の中核を担う点数であり、2026年度診療報酬改定で算定要件・点数が見直された。

高血圧症・糖尿病などの慢性疾患を複数抱える患者に対し、かかりつけ医として継続的・総合的に診療することを評価する外来の管理料。一定の施設基準（常勤医師数・時間外対応・在宅医療体制等）を満たす診療所・中小病院が算定でき、服薬管理や健康相談を含む包括的サービスの提供が求められる。

算定要件を充足することがかかりつけ医機能の制度的認定につながり、診療所経営における収益柱の一つとなっている。

都道府県が地域の実情に応じた医療・介護サービス提供体制の整備を推進するために設けられた基金。国と都道府県が資金を拠出し、医療機関の機能分化・連携や介護施設の整備等に活用される。

2026年の健保法等改正では、医療機関支援の追加がこの基金を通じて行われることが法定化された。

診療報酬制度の決定機関として厚生労働大臣の諮問に応じて審議を行う組織。医療保険制度の給付範囲や医療費に関する政策決定を担い、医療機関の経営と患者負担に直接的な影響を与える。

行政機関から関係機関・団体に対して、制度の運用方法や解釈を伝達する文書。診療報酬制度では、厚生労働省から都道府県や医療機関に向けて、改定内容の詳細や実務上の取り扱いが通知される。法的拘束力は告示より弱いが実務運用上重要。

高額療養費制度の自己負担限度額引き上げにあたり、低所得者への負担増を抑制するために設けられた特別な取り扱い。2026年8月施行の見直しでは、低所得者区分の引き上げ幅を年金改定率の範囲内に抑制することで、年金収入が主な高齢者等への影響を緩和する。

2026年度診療報酬改定で新設・拡充された加算区分で、医療機関が電子カルテを含む診療情報を電子的に連携・共有できる体制を整備していることを評価するもの。医療DXへの対応を報酬体系に初めて正式に組み込んだ措置として位置づけられる。

算定には診療情報連携体制の整備に加え、入院加算としてサイバーセキュリティ対策要件も課される方向性が示されている。

社会福祉法等改正案に盛り込まれた、地域の実情に応じて各自治体が独自に提供できる介護サービスの類型。全国一律の介護保険給付とは別に設けられるもので、地域間の柔軟な対応を可能にする反面、介護保険の全国一律原則（社会保険原則）を損なうとの批判もある。

70歳以上の被保険者・被扶養者が外来診療を受ける場合に、入院を含む世帯合算とは別に外来のみで自己負担限度額を適用する高額療養費の特例的な算定方法。

2026年8月施行の見直しでは、この外来特例にも新たに年間上限額が適用されることとなった。

法令の改正内容を一度に施行せず、2回に分けて段階的に実施する方式。高額療養費制度の見直しでは、第1段階（2026年8月）に月額上限引き上げと年間上限新設を実施し、第2段階（2027年8月）に所得区分の細分化を実施する構成がとられている。

入院患者が負担する食事に係る費用で、保険給付とは別に患者が直接負担する。2026年度改定で引き上げが検討されており、患者負担の見直しとして医療保険部会で議論されている。

高額療養費制度において新たに設定される制度。1年間における患者の医療費自己負担額の上限を設定し、それを超えた部分については保険から給付される仕組み。2026年8月から第1段階として施行予定で、患者負担の適正化を図る。

脳卒中患者の急性期に集中的な治療・管理を行う専門病棟（SCU）への入院を評価する診療報酬上の点数。専従の医師・看護師の配置など厳格な施設基準を満たした病棟にのみ算定が認められる。2026年6月改定で320点引き上げられた。

保険に加入している人のこと。後期高齢者医療制度では、原則として75歳以上のすべての方が被保険者となります。65〜74歳でも、一定の障害認定を受けた方は申請によって被保険者になることができます。

扶養家族という概念はなく、一人ひとりが被保険者として保険料を納めます。

医療技術や医薬品等の保険適用において、その効果に対する費用の妥当性を評価する制度。中医協で審議され、保険給付の適正化と医療の質の確保の両立を図る重要な判断基準となる。

国会において法案可決時に併せて決議される、政府に対する要請や配慮事項を示すもの。法的拘束力はないが、制度運用における重要な指針として機能する。健康保険法改正案では現役世代の保険料負担軽減への配慮が明記された。

医療機関のスタッフの賃金引き上げ（ベースアップ）を支援するために診療報酬に設けられた評価料。算定するには所定の施設基準を満たした上で届出が必要であり、届出月と算定開始月にズレが生じる場合がある。

2026年度診療報酬改定で整備・拡充され、診療所・病院の事務担当者にとって届出時期の管理が重要な実務課題となっている。

通常の保険診療の対象外となる療養のうち、一定の条件のもとで保険診療と併用することが認められる療養の総称。選定療養・評価療養・患者申出療養の3種類がある。

2026年の健保法等改正では、OTC類似薬との代替性が高い薬剤について新たに「一部保険外療養」として位置づける仕組みが創設される予定であり、患者の選択に応じて自己負担が発生する枠組みとなる。

医療保険制度において保険給付を行う主体。全国健康保険協会（協会けんぽ）、健康保険組合、国民健康保険、後期高齢者医療広域連合などがある。被保険者から保険料を徴収し、医療費の給付や保健事業を実施する。

• 所得割（しょとくわり）：前年の所得に一定の率をかけて算出する部分
• 均等割（きんとうわり）：被保険者一人あたり一律にかかる定額の部分

健康保険証の機能を持たせたマイナンバーカード。医療機関の窓口で読み取ることにより、オンライン資格確認システムを通じて保険資格情報をリアルタイムで確認できる。

高額療養費制度の見直し後は、窓口での自動的な高額療養費適用の仕組みとも連携し、被保険者が限度額適用認定証を別途取得しなくても自己負担限度額を超えた支払いを回避できるようになる。

医薬品の公定価格（薬価）を見直す制度上の手続き。薬価調査で把握した市場実勢価格をもとに、原則2年ごと（近年は毎年）薬価基準が改定される。

医療保険財政の増大抑制を主な目的とし、中医協薬価専門部会での審議を経て実施される。

新たな医薬品を公的医療保険の対象として薬価基準に登録し、保険診療で使用できるようにする手続き。中医協総会での審議・了承を経て厚生労働大臣が告示する。

収載と同時に薬価（公定価格）が決定され、保険医療機関・保険薬局はその価格で患者に提供できるようになる。

薬価改定の基礎データとして、医薬品の市場取引価格（実勢価格）を把握するために行われる調査。卸売業者・医療機関・薬局等を対象に厚生労働省が実施する。

調査結果をもとに薬価と実勢価格の乖離率が算出され、次期薬価改定幅の算定根拠となる。

保険医療機関および保険医が健康保険による診療を行う際の基本的なルールを定めた厚生労働省令（「保険医療機関及び保険医療養担当規則」の通称）。診療方針・薬剤の投与・帳簿の記載・費用の請求方法など幅広い事項を規律しており、診療報酬告示・通知と並んで保険請求実務の根拠法令として機能する。

改定のたびに内容が見直され、医療機関・審査支払機関双方が参照する必須文書である。

2026年度に実施される診療報酬の改定。医療機関が提供する医療サービスに対する報酬額や算定基準を見直すもので、6月1日から施行される。厚生労働省から公式資料集が公表され、新しい診療報酬体系の運用基準が明確化されている。

National Database（ナショナルデータベース）の略称で、レセプト（診療報酬明細書）および特定健診・特定保健指導のデータを国が集積した大規模データベース。正式名称は「レセプト情報・特定健診等情報データベース」。医療の質・効率性の分析や診療報酬改定の根拠資料として活用され、効果の乏しい医療の適正化検討にも参照される。

患者の医療保険資格をオンラインで即座に確認できるシステム。マイナンバーカードを活用して医療機関での資格確認を効率化し、医療DX推進の中核となる仕組み。

医療保険制度改正法により実施される制度変更の一つ。市販薬（OTC医薬品）と同様の成分を含む医療用医薬品について、保険適用の対象範囲を見直すもの。医療費の適正化と患者の自己負担のバランスを図る目的で導入される。

Diagnosis Procedure Combinationの略称で、診断群分類包括評価制度を指す。入院医療において、診断や手術・処置の組み合わせに基づいて定められた定額で医療費を支払う制度。従来の出来高払いとは異なり、在院日数の短縮や効率的な医療提供を促進する仕組み。